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2009年3月28日

ご予約画面

診療時間外のご予約はこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

【当院の予約ポリシー】
当医院はメールでのご予約が可能です。
予約される方は必ず下記のポリシーをお読みください。

●メールで予約をされた方に対するご返事は、なるべく24時間以内にご返事させて いただきます。
ご予約を土曜日の午後から日曜及び祝日にされた方へのご返事は休み明けとなります。
●ご予約された方で、ご都合が悪く来院できない場合は前日の診療時間内(18時まで)に メールかお電話でご連絡ください。
●ご予約はこちらから確認の電話又はメールをさせていただいた後、確定致します。
●歯科業者及びその他の業者によるセールス勧誘等からのメールは固くお断り致します。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に管理いたします。

内容 御予約の申し込みをします 
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。 ※改めてこちらから御予約日程についてご連絡差し上げます。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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