診療時間外のご予約はこちらからお申し込みください。 入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。 【当院の予約ポリシー】 当医院はメールでのご予約が可能です。 予約される方は必ず下記のポリシーをお読みください。 ●メールで予約をされた方に対するご返事は、なるべく24時間以内にご返事させて いただきますが、予約を土曜日の午後から日曜及び祭日にご予約された方に対する ご返事は休み明けとなります。 ●ご予約された方で、ご都合が悪く来院できない場合は前日の診療時間内(18時まで)に メールかお電話でご連絡ください。 ●歯科業者及びその他の業者によるセールス勧誘等からのメールは固くお断り致します。 ※*は入力必須項目です。 ※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。 ※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。 ※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、 医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。 ※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。 内容 ご予約の申し込みをします お名前 *必須 例)山田 太郎(全角) フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角) メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp メールアドレス(再入力)*必須 ※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。 年齢 歳 例)50(半角英数字) 性別 男 女 電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字) 来院歴 *必須 初めて 以前に来院したことがある 診察券番号 ※診察券をお持ちの方(半角英数字) ご希望日時 例)月曜日の12時~13時に希望します。 ※改めてこちらから御予約日程についてご連絡差し上げます。 ご相談内容・その他 *必須 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。