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2009年3月28日

ご予約画面

診療時間外のご予約はこちらからお申し込みください。
ご入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。
後日、医院より確認のご連絡を差し上げます。予約日は、医院からの連絡をもって初めてご予約が確定となりますのでご注意ください。

【当院の予約ポリシー】
当医院はメールでのご予約が可能です。
予約される方は必ず下記のポリシーをお読みください。

診療時間外のご予約は、こちらからお申し込みいただけます。
ご入力いただいた電話番号またはメールアドレス宛てに、後日医院より確認のご連絡を差し上げます。
●ご予約日はこちらから確認の電話又はメールをさせていただいた後、確定致します。

●メールで予約をされた方に対するご返事は、なるべく24時間以内にご返信させていただきます。
但し、ご予約を土曜日の午後から日曜及び祝日にされた方へのご返信は休み明けとなります。
●ご予約された方で、ご都合が悪く来院できない場合は前日の診療時間内(18時まで)に メールかお電話でご連絡ください。
●当日のご予約は、ご対応不可の場合がございますのでご了承くださいませ。
●歯科業者及びその他の業者によるセールス勧誘等からのメールは固くお断り致します。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に管理いたします。

内容 御予約の申し込みをします 
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
来院歴 初めて  以前に来院したことがある  *必須
診察券番号  ※診察券をお持ちの方(半角英数字)
ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。 ※改めてこちらから御予約日程についてご連絡差し上げます。
ご相談内容・その他 *必須 ※簡単で構いませんので必ずご相談内容をお書きください。


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